Quando errare è umano

0
187
Disegnato da Freepik

In caso di incidente, se questi non è dovuto a malfunzionamento o  a un guasto di un sistema tecnologico, la responsabilità viene attribuita all’essere umano; si parla appunto di “errore umano“. Esistono molti esempi celebri: sicuramente a tutti verrà in mente il disastro di Chernobyl del 1986, ma vi sono anche casi molto più vicini a noi.

L’8 ottobre 2001, all’aeroporto di Milano Linate, un Boeing MD87 in fase di decollo è entrato in collisione con un Cessna 525A in rullaggio sulla stessa pista e si è schiantato contro un capannone industriale: 114 le vittime. Molteplici le possibili cause emerse: fraseologia non standard usata nelle comunicazioni tra la torre di controllo e il Cessna, cartografia non corrispondente alla realtà aeroportuale, mancanza di un sistema di allarme adeguato, segnaletica ingannevole, mancato rispetto delle procedure standard ecc.

Questa, come altre, era sicuramente una tragedia evitabile; tuttavia, pur essendo molto comodo attribuire tutta la responsabilità al solo operatore umano, l’analisi di molti incidenti ha rivelato che ciò che veniva etichettato come “errore umano”, in realtà si trattava di un errore organizzativo.

Bisogna chiarire però che tutto ciò che accade al di fuori delle possibilità di controllo dell’essere umano non può essere considerato errore ma fatalità.

Come procedere dunque? essendovi in ogni sistema una naturale tensione tra la variabilità del comportamento umano e la necessità del sistema di assicurare prevedibilità e regolarità nelle attività dei suoi membri, è necessario che l’azione umana venga limitata in percorsi efficienti e produttivi, nonché sicuri.

Esistono dei modelli che possono aiutarci a capire, decostruire, le dinamiche di questi incidenti. Vediamone alcuni.

Il modello SRK

Secondo questo modello gli errori possono essere classificati su tre livelli:

  • Livello Skill Based: vi sono tutti gli errori riconducibili all’abitudine, i cosiddetti “errori di cattura”. Essi si verificano quando le azioni ben apprese vengono eseguite in presenza di alcuni stimoli, anche quando inappropriate (per esempio, prendere la strada che si fa di solito per andare al lavoro, quando invece si sta andando a fare la spesa).
  • Livello Rule Based: quando si applica una regola non appropriata alla situazione in corso, oppure la cattiva applicazione di una regola (per esempio, quando il lettore DVD non legge il nostro disco e vi soffiamo dentro).
  • Livello Knowledge Based: sono tutti errori dovuti alla mancanza di conoscenza, il problema da risolvere supera le capacità dell’individuo impegnato a risolverlo (se mi dovessi trovare all’improvviso, per qualsiasi motivo, alla guida di un aereo, il risultato sarebbe facilmente prevedibile…).

 Il modello del “formaggio svizzero”

Questo modello mostra come le organizzazioni complesse si dotino di sistemi di sicurezza che hanno la funzione di evitare che un pericolo reale si trasformi in un incidente. Possiamo immaginare questi elementi come degli strati successivi – delle fette di formaggio – in grado di intervenire a difesa del sistema in momenti diversi. 

In una situazione ideale, tutti questi sistemi sono completamente integri, ma nella realtà presentano alcune criticità – i buchi del formaggio.

Alcuni “buchi” sono determinati dagli errori attivi commessi dal personale in prima linea, al tra da difetti presenti nel sistema fin dalla sua nascita (es. errori di progettazione). Affinché si verifichi un incidente organizzativo è necessario che si crei una cosiddetta “finestra delle opportunità“, ossia la rarissima combinazione di eventi che consente a un pericolo di compiere tutta la traiettoria necessaria a determinare l’incidente; semplificando, una serie di “buchi” presenti a più livelli  devono mettersi in fila, consentendo al pericolo di oltrepassare tutte le difese esistenti.

Le manifestazioni dell’errore sono molteplici, perché nessuna mente umana ne è esente, pertanto non esiste un modello di classificazione unico. Ovviamente esistono altri modelli, ma ho preferito esporvi quelli che, secondo me, sono i più semplici da comprendere e applicare. 

 

Facebooktwittergoogle_pluspinterestlinkedinmail
Articolo precedentePsicopatologia degli oggetti quotidiani
Prossimo articoloDemocrazia
Alessia Caccamo è laureata con il massimo dei voti in Scienze della Comunicazione e Informazione ed Editoria. Attualmente lavora a Pietra Ligure come impiegata presso un operatore Internet locale, che offre banda larga agli utenti della riviera e dell’entroterra ligure con tecnologia hyperlan. Questa è per lei la prima esperienza come scrittrice di articoli ed è entusiasta di questo progetto. Spera vivamente che le sue pubblicazioni possano tornarvi utili.

LASCIA UN COMMENTO

Please enter your comment!
Please enter your name here